Pediatric Brain Death Determination Protocols Vary from Stat… : Neurology Today

Artikel in het kort

Een nieuwe analyse van protocollen in het hele land wees uit dat richtlijnen voor het bepalen van hersendood bij kinderen aanzienlijk verschillen van staat tot staat en dat er wijdverbreide verschillen zijn in de naleving van de aanbevelingen.

Richtlijnen voor het bepalen van hersendood bij kinderen werden 34 jaar geleden ontwikkeld en in 2011 bijgewerkt door de Child Neurology Society, de Society of Critical Care Medicine en de American Academy of Pediatrics. Maar een nieuwe studie, gepubliceerd in het online nummer van Neurology van 28 mei, onthult wijdverbreide verschillen in de naleving van de richtlijnen in het hele land.

Uit de analyse van 130 ziekenhuizen bleek dat de institutionele protocollen op belangrijke punten afweken van de in 2011 geactualiseerde richtlijnen.

“We vonden variabiliteit in pediatrische protocollen voor de bepaling van hersendood, met name met betrekking tot vereisten, apneu-testen en aanvullende tests”, zei studieauteur Matthew Kirschen, MD, PhD, assistent-professor in de afdeling anesthesie en intensive care geneeskunde en de afdelingen kindergeneeskunde en neurologie van de Perelman School of Medicine van de University of Pennsylvania en het Children’s Hospital van Philadelphia. “We waren verrast dat bijna 10 procent van de protocollen niet was bijgewerkt sinds de publicatie van de richtlijnen van 2011.”

“Gezien de lage frequentie waarmee hersendoodevaluaties worden uitgevoerd bij kinderen in de VS, is het essentieel om een ​​gestandaardiseerd proces te volgen om de nauwkeurigheid van de diagnose te garanderen. Inconsistenties kunnen leiden tot vals-positieve hersendoodbepalingen, wat het vertrouwen van het publiek in het vermogen van artsen om de dood te verklaren zou kunnen aantasten, “zei Dr. Kirschen. “Het is absoluut noodzakelijk dat hersendood 100 procent van de tijd nauwkeurig wordt gediagnosticeerd.”

De studie keek niet naar de redenen achter de variabiliteit in institutionele protocollen. Toch vertelden specialisten in pediatrische neurocritische zorg die niet betrokken waren bij het onderzoek aan Neurology Today dat de bevindingen belangrijk waren en de noodzaak onderstreepten om kindersterfte te standaardiseren door neurologische criteria (DNC) protocollen in het hele land.

Studieresultaten

Om de transversale studie uit te voeren, verkregen onderzoekers kopieën van DNC-protocollen van regionale orgelverkrijgingsorganisaties of rechtstreeks van leden van de ziekenhuisfaculteit. Ze beoordeelden de protocollen aan de hand van vijf domeinen: algemene DNC-procedures, vereisten, neurologisch onderzoek, apneu-testen en aanvullende tests.

Tweeënnegentig procent van de 118 protocollen die na 2011 werden gepubliceerd, gaven een duidelijke definitie van DNC, maar slechts 77 procent van de protocollen stelde dat alleen behandelende artsen DNC-evaluaties konden uitvoeren, zoals voorgeschreven door de richtlijnen van 2011.

Opmerkelijk is dat bijna alle protocollen die na 2011 zijn gepubliceerd, identificatie vereisten van het mechanisme van hersenletsel dat leidde tot de DNC, maar slechts 64 procent specificeerde de richtlijnvereiste van 2011 om 24 uur na hersenletsel te wachten alvorens door te gaan met DNC-bepaling; een derde van de bestudeerde protocollen specificeerde geen wachttijd.

De uitsluiting van hypotensie, hypertensie en metabole stoornissen was noodzakelijk in bijna alle protocollen die na 2011 werden gepubliceerd, evenals een gebrek aan responsiviteit, geen reactie op schadelijke stimuli en verlies van hersenstamreflexen bij neurologische tests. Maar hoewel apneu-testen in alle 118 protocollen vereist waren, bepaalde slechts 84 procent van de protocollen het gebruik van twee apneu-tests, zoals aanbevolen in de richtlijnen van 2011. En een CO2-doel van ≥60 mmHg en 20 boven de basislijn, zoals gespecificeerd in de richtlijnen, werd gezien in slechts 64 procent van de protocollen.

In 15 procent van de protocollen waren aanvullende tests verplicht voor alle patiënten of een subgroep van patiënten op basis van leeftijd – dit is niet in overeenstemming met de richtlijnen van 2011, die geen aanvullende tests vereisen om hersendood vast te stellen. Verder stond 15 procent van de protocollen aanvullende onderzoeken toe die niet worden aanbevolen door de richtlijnen of gevalideerd zijn in de kindergeneeskunde.

“Onze bevindingen tonen aan dat de huidige richtlijnen alleen onvoldoende zijn om uniforme hersendoodprotocollen in pediatrische instellingen te garanderen, wat zich waarschijnlijk vertaalt in variaties in de klinische praktijk,” zei Dr. Kirschen. “Er is ook variabiliteit in staatswetten, wat kan bijdragen aan een deel van de variabiliteit in protocollen en klinische praktijk. Er zijn voortdurende inspanningen nodig om zowel zorgverleners als het publiek voor te lichten over hersendood.”

Dr. Kirschen wees erop dat de herziening van ziekenhuisprotocollen vaak een langzaam proces is dat een “kampioen” nodig heeft om de inspanning voort te stuwen. “[Establishing] institutionele hersendoodprotocollen vereisen vaak een multidisciplinaire groep van artsen, verpleegkundigen, ethici en professionals op het gebied van juridische zaken en ziekenhuisadministratie. Sommige pediatrische ziekenhuizen zijn vrijstaand, terwijl andere zijn ingebed in grotere instellingen voor volwassenen. Deze ziekenhuizen moeten ervoor zorgen dat, als er geen apart hersendoodprotocol voor kinderen is, het institutionele protocol de delen van de evaluatie moet beschrijven die verschillen bij kinderen in vergelijking met volwassenen.” Het verenigen van richtlijnen voor volwassenen en kinderen kan ook helpen om de variabiliteit van het protocol en de praktijk te verminderen, zei hij.

Deskundig commentaar

Hoewel er enige inconsistenties tussen institutionele protocollen in de VS werden verwacht, verraste de mate waarin de naleving van de richtlijnen varieerde velen in het veld.

Melissa G. Chung, MD, directeur van intensive care neurologie en directeur van het pediatrische beroerteprogramma in de afdelingen intensive care geneeskunde en pediatrische neurologie van de afdeling kindergeneeskunde van het Nationwide Children’s Hospital van de Ohio State University, zei dat vooral de variabiliteit in de wachttijd na hersenletsel alvorens over te gaan tot testen, apneu-testvereisten en bijkomende testafwijkingen van de richtlijnen.

Zij en andere neurocritische zorgspecialisten waarschuwden dat dergelijke discrepanties kunnen resulteren in vals-positieve of vals-negatieve verklaringen. “De auteurs wijzen er scherp op dat de DNC-evaluatie zowel rigoureus als alomvattend moet zijn; deze verklaring geldt voor zowel onze klinische competentie als neurocritische zorgspecialisten, maar ook om ervoor te zorgen dat we het vertrouwen van onze families/patiënten kunnen behouden in een zeer delicate en emotionele situatie, vooral in een tijdperk waarin er veel publiciteit is geweest gevallen in de media die de legitimiteit van de dood in twijfel trekken op basis van neurologische criteria”, zei ze.

“De dood moet absoluut zijn, niet relatief. Het is niet logisch dat een persoon op de ene plaats als dood wordt beschouwd, maar ergens anders levend, “waarschuwde Ariane Lewis, MD, universitair hoofddocent neurologie en directeur van de afdeling neurocritische zorg aan de NYU Grossman School of Medicine en een lid van de commissie Ethiek, Recht en Geesteswetenschappen van de AAN; ze wees erop dat dit artikel de eerste was die zich specifiek richtte op variabiliteit in pediatrische hersendoodprotocollen.

“De richtlijnen van 2011 hebben geen betrekking op de kwesties van geïnformeerde toestemming, religieuze vrijstellingen, het gebruik van therapeutische hypothermie of extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) voor DNC, en enige variatie in de praktijk met betrekking tot deze problemen is begrijpelijk”, zei Mark S. Wainwright, MD, PhD, FAAN, de Herman en Faye Sarkowsky Endowed Chair in Child Neurology en hoofd van de afdeling kinderneurologie van het University of Washington Seattle Children’s Hospital. Maar, voegde hij eraan toe, “hoewel de aantallen klein zijn, is het gebrek aan herziening van sommige protocollen sinds de publicatie van de richtlijnen van 2011 en de afwezigheid van een voorwaarde in het protocol dat de oorzaak van hersenletsel onomkeerbaar is, opmerkelijk.”

Families hebben het recht om te verwachten dat zo’n belangrijke diagnose zal worden gesteld op basis van criteria op basis van de beste beschikbare gegevens of de mening van deskundigen, vervolgde hij. “Echter, het ontbreken van een specifieke verklaring over wie gekwalificeerd is om DNC-evaluaties uit te voeren in 17 procent van deze protocollen, het gebruik van verschillende C02-doelen in 36 procent, het niet nodig hebben van twee apneutesten in 16 procent, en het gebruik van aanvullende tests die niet gevalideerd in de kindergeneeskunde in 15 procent van deze protocollen zijn allemaal significante afwijkingen van de richtlijnen. Hoewel er lokale rechtvaardigingen kunnen zijn voor al deze verschillende benaderingen, zijn ze allemaal belangrijk en kunnen ze leiden tot verschillende vaststellingen van hersendood.”

Kerri LaRovere, MD, directeur van de neurologie ICU-consultdienst van de afdeling neurologie van het Boston Children’s Hospital en assistent-professor neurologie aan de Harvard Medical School, zei dat deze variabiliteit zorgen baart over het niveau van patiëntenzorg en of het verschilt tussen ziekenhuizen. “Dit kan een patiëntperceptie creëren van een betere overlevingskans in het ene ziekenhuis in vergelijking met het andere.”

“Consensus is niet alleen nodig om de overlevingskansen en mogelijk herstel te maximaliseren, maar ook om langdurig lijden voor zowel het kind als het gezin te minimaliseren. Perspectieven van families en zorgverleners zijn ook belangrijk,” merkte ze op, eraan toevoegend dat de redenen voor de variabiliteit beter moeten worden begrepen. Voor clinici kunnen dergelijke inconsistenties ook het risico op aansprakelijkheid vergroten, zei Dr. LaRovere.

“Er moet een institutioneel protocol zijn op basis van de richtlijnen van 2011 en de naleving van dat protocol moet worden bijgehouden voor elk geval waarin het wordt gebruikt. Deze aanpak vereist samenwerking tussen neurologie, neurochirurgie, intensive care, neonatologie en ethiek om elk lokaal protocol te ontwikkelen, te bewaken en te verfijnen. Dit is de benadering die we in ons ziekenhuis hebben gebruikt, en het stelt ons ook in staat om te leren van nieuwe problemen die zich voordoen in specifieke populaties zoals patiënten op ECMO, na therapeutische hypothermie, behandeld met specifieke medicijnen of bij pasgeborenen,” Dr. Wainwright zei.

Dr. Chung vertelde Neurology Today dat haar instelling haar protocol om de paar jaar herziet, of eerder als er nieuwe richtlijnen worden gepubliceerd, “om ervoor te zorgen dat ons protocol in overeenstemming blijft met bestaande richtlijnen.” Standaardaanbevelingen voor alle leeftijdsgroepen, zoals aanbevolen door het World Brain Death Project, zouden de verspreiding en therapietrouw kunnen verbeteren, zei ze.

Zelfs bij grote instellingen is hersendoodverklaring bij kinderen ongebruikelijk, zei David K. Urion, MD, FAAN, directeur van klinieken en programma’s voor gedragsneurologie en directeur van onderwijs en Charles F. Barlow-leerstoel op de afdeling neurologie van het Boston Children’s Hospital. “Voor het ontwikkelen van uniforme protocollen en het up-to-date houden ervan kunnen lokale ‘kampioenen’ van hersendood nodig zijn” of teams die voorlichting kunnen geven over hersendoodevaluatie, protocollen ontwikkelen en bijwerken en bemiddelen bij geschillen, zei hij, en merkte op dat naleving van protocollen uiteindelijk komt neer op opleiding.

In het Boston Children’s Hospital “hebben we een geschreven, gedetailleerd protocol voor de bepaling van hersendood met een gedigitaliseerde checklist voor documentatie van de bevindingen en hebben we appendicular ondersteuning die de klinische onderzoekstechnieken beschrijft”, zei Dr. Urion, die ook co-voorzitter is van de ethische adviescommissie in het Boston Children’s Hospital en directeur van de ethische ondersteuningsdienst in het Beth Israel Deaconess Medical Center.

Een multidisciplinair team van deskundigen op het gebied van hersendood die “niet betrokken zijn bij de zorg voor het kind is beschikbaar om ethische, juridische en/of medische geschillen op te lossen die ontstaan ​​tijdens de vaststelling van hersendood”, zoals wanneer families bezwaar maken tegen een diagnose of stopzetting van levensondersteuning, legde hij uit. Noodplannen zoals deze moeten in protocollen worden ingebouwd, voegde hij eraan toe.

In de toekomst is ook onderzoek en begrip nodig van hoe sociale determinanten van gezondheid de diagnose van overlijden beïnvloeden door neurologische criteria, evenals familiebezwaren tegen de diagnose, zei hij.

Comments are closed.